서론
현대 사회의 건강 문제에 있어 만성질환은 점점 더 중요한 부분을 차지하고 있다[1,2]. 비만, 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 심뇌혈관질환, 만성호흡기질환, 암, 그리고 기분장애와 같은 다양한 만성질환들은 환자의 일상에 깊숙이 영향을 미치며, 장기적으로 다양한 합병증을 일으켜 삶의 질과 건강 수명을 떨어뜨리는 주범이다. 우리나라의 이러한 질병부담에 기여하는 3대 위험요인은 영양, 음주, 흡연이며, 이 중 영양문제가 가장 중요한 기여요인이다[3,4]. 올바른 식습관과 영양 관리는 질병의 예방과 진행을 늦추며, 때로는 거꾸로 되돌릴 수 있는 강력한 수단이 될 수 있다[5-9]. 그러나 현실적으로 일차 의료 현장에서 영양상담을 충분히 제공하는 데 많은 장벽이 있다[10].
이러한 현실에서 만성질환 환자를 대상으로 한 영양상담의 중요성과 그에 따른 도전과제를 인식하는 것은 매우 중요하다. 이에 이 논문에서는 일차의료기관에서 만나는 만성질환 환자들에게 실질적이고 효과적인 영양상담을 제공하는 방법에 대해 정리하였다. 또한 만성질환의 부담을 줄이고 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 영양상담의 실제적인 방안을 모색하며, 임상의가 직면한 현실적인 도전을 이해하고, 이를 극복하기 위한 전략을 제시하고자 한다.
일차의료기관에서 영양상담을 어렵게 하는 장벽
일차의료기관에서 만성질환 환자에 대한 영양상담은 필수적이지만, 실제로는 다양한 장벽에 직면해 있다[10]. 가장 두드러진 장벽은 시간 제약이다. 환자 한 명당 할당된 짧은 진료 시간 내에 모든 의학적 평가와 치료 계획을 수립하면서 영양상담까지 효과적으로 제공하기란 거의 불가능에 가깝다. 게다가 일차의료기관에서 영양상담에 대한 수가 지원이 없어 의료진은 자신의 시간과 에너지를 추가로 투입해야 한다. 이는 의료진이 환자 진료에 대한 열정을 가지고 있음에도 불구하고, 지속 가능한 질 높은 의료서비스를 제공하기 어렵게 만드는 장애 요인이 된다. 현재 환자에 대한 깊은 배려와 전문적인 영양상담 제공은 의사 개인의 헌신적인 노력에만 의존하고 있으며, 이는 의료시스템적인 지원과 보상이 부족한 현실을 반영한다.
정보 부족도 큰 문제다. 영양학은 빠르게 발전하는 분야로, 임상의사가 최신 지식을 지속적으로 습득하는 것은 쉽지 않다. 특히 체계적인 영양상담 교육을 받지 못한 경우, 적절하고 효과적인 상담을 제공하는 데 막연한 부담감을 겪게 된다[11]. 환자 저항 역시 무시할 수 없는 장벽이다[12]. 많은 환자들이 자신의 잘못된 식습관을 바꾸는 데 저항감을 보이거나, 잘못된 정보를 믿고 있을 때 이를 교정하는 것은 시간과 노력이 필요한 과정이다. 이 외에도 의료시스템 내에서의 영양상담에 대한 지원 부족, 필요한 교육과 자원의 부족 등은 임상의가 직면하는 다른 장벽들이다.
이러한 장벽들을 극복하기 위해서는 체계적인 교육과 합당한 리워드 시스템의 도입, 시간과 정보 접근성의 개선, 환자 교육의 강화, 그리고 의료시스템 내에서 영양상담의 중요성을 인식시키고 필요한 자원과 지원을 확보하는 노력이 필요하다[13]. 하지만 이러한 개선이 1-2년 내에 달성되지는 못한다. 따라서 현재 상황에서 진료실에 들어오는 환자에게 실제적이고 진료 지속에도 도움이 되는 현실적인 원포인트 영양 정보가 도움이 될 수 있다. 이를 위해 먼저 코로나 이후 우리 국민의 실생활 현황을 살펴보고, 이를 기반으로 원포인트 영양 정보와 몇 가지 영양상담 전략을 제안한다.
한국인의 식생활 현황
만성질환과 관련한 한국인의 식습관에 대해 대략적으로 알고 있다면 자세한 영양조사 없이도 어느 정도 도움이 되는 영양 정보 제공이 가능하다. 우리나라를 포함한 전 세계 영양 문제의 첫 번째는 채소나 과일의 섭취 부족이다. 특히 젊은 연령에서 적정 섭취자가 적어 미래의 질병부담은 더 클 것으로 예상된다[4]. 20대에서는 약 15%만이 적정량을 섭취하며, 50대에서는 상대적으로 높지만, 여전히 절반 정도는 부족하게 섭취하고 있다[14,15]. 두 번째 영양 문제는 나트륨 과잉 섭취이다. 우리나라 성인의 나트륨 일일 섭취량은 2021년 기준 3,224 mg으로, 성인 남자 84.9%, 여자 62.1%는 세계보건기구의 나트륨 권고상한치(2,000 mg)를 초과한다[4]. 주된 나트륨 공급원은 면요리, 만두요리, 국, 탕, 김치류이다. 외식과 배달 음식의 영향이 가장 크며, 장년층에서는 국과 김치 반찬 위주의 집밥도 나트륨 섭취를 높이는 주요 원인이다. 한국인 2명 중 1명은 포화지방산 섭취가 전체 에너지 섭취 비율에서 높은 편이다[16]. 특히 20대에서는 단지 35% 정도만이 적정 섭취 비율을 유지하고 있으며, 대부분이 과잉 섭취 상태에 있다. 노인 인구에서 적절한 단백질 섭취가 부족한 것도 문제이다[17].
마지막으로 식품안정성 확보 가구 분율은 1인 가구, 특히 50세 이상 1인 가구에서 가장 낮은 경향을 보이며, 이러한 가구에서는 과일 및 채소, 칼슘, 비타민 A 부족 섭취자의 비율이 높다[14]. 식품안정성 확보 가구 분율은 가정에서 모든 구성원이 필요한 양과 다양한 음식을 섭취할 수 있는 정도를 나타내는 지표이다. 높은 식품안정성 확보 가구 분율은 가구원들이 영양적으로 충분하고 균형 잡힌 식사를 할 수 있다는 것을 의미하며, 낮은 분율은 많은 가구들이 식품 불안정을 겪고 있음을 나타낸다.
작은 변화에 집중하기: 원포인트 영양상담
일차의료의관에서 짧은 진료 시간 내에 효과적인 영양상담을 제공하는 것은 큰 도전이지만, 다음의 다섯가지 전략을 활용한다면 좀 더 수월해질 수 있다.
1. 50세 이전의 남성: “어떤 것이든, 1인분만 드세요.”
50세 이전의 남성은 직장과 사회생활에서의 스트레스와 불규칙한 식습관으로 인해 과식이나 불균형한 식사를 하기 쉬운 경향이 있다. 이러한 생활 패턴은 체중 증가, 고혈압, 고지혈증과 같은 만성질환의 위험을 높일 수 있다[18]. 짧은 진료 시간에 효과적인 원포인트 영양 정보를 제공한다면, “어떤 것이든, 1인분만 드세요.”라는 간단하면서도 명확한 메시지가 이들에게 큰 도움이 될 수 있다. 이 한 문장은 적당량을 먹으라는 권고를 담고 있으며, 과식을 피하고 균형 잡힌 식사를 하는 데 중점을 두고 있다. 식사 시 1인분을 지키는 습관은 총 칼로리 섭취를 조절하고, 필요 이상의 나트륨, 지방, 당류 섭취를 줄일 수 있는 효과적인 방법이다. 따라서 이 간단한 권고는 50세 이전 남성이 건강한 체중을 유지하고 만성질환의 위험을 감소시키는 데 도움을 줄 수 있다.
2. 50세 이전의 여성: “면이나 빵 중 하나는 줄이세요.”
50세 이전의 여성은 어떤 질병으로 진료를 하든 내장 지방을 고민한다. 이 시기에 여성들은 임신, 출산, 육아, 직장 생활과 같은 여러 변화를 겪으며, 이로 인해 식습관이 불규칙해지거나 간편식 위주의 식사를 하면서 비만이 되는 경우가 흔하다. 짧은 진료 시간에 효과적인 원포인트 영양 정보를 제공한다면, “면이나 빵 중 하나는 줄이세요.”라는 조언이 유용할 수 있다.
이 조언은 특히 밀가루 음식인 빵과 면요리를 자주 섭취하는 여성들에게 중요하다. 밀가루 음식은 대체로 높은 칼로리와 간단한 탄수화물을 함유하고 있어, 과도한 섭취는 체중 증가와 혈당 조절 문제를 일으킬 수 있다. 또한 이러한 식품들은 종종 나트륨 함량이 높아 고혈압의 위험도 증가시킬 수 있다. 따라서 면이나 빵 중 하나를 줄이는 것은 전체적인 칼로리 섭취 감소, 혈당 조절 개선, 체중 관리에 도움을 줄 수 있다. 이 간단한 변화는 식습관에서 큰 조정 없이도 실행할 수 있으며, 건강한 식생활로의 전환에 첫걸음을 내딛는 데 유용하다. 이 조언을 제공함으로써 50세 이전의 여성이 좀 더 건강 의식적인 식사 선택을 하는 데 도움을 줄 수 있으며, 장기적으로는 건강한 체중과 좋은 영양 상태를 유지하는 데 기여할 수 있다.
3. 50대 이상의 남성: “젓가락만 쓰시면 더 좋아요.”
50대 이상의 남성, 특히 이미 만성질환을 가진 이들에게 영양상담은 그 어느 때보다 중요하다. 이 연령대의 남성들은 전통적으로 탕이나 국, 찌개와 같은 국물 요리를 선호하며, 이는 자주 나트륨 과잉 섭취로 이어진다. 짧은 진료 시간 내에 제공할 수 있는 효과적인 원포인트 영양 정보는 “젓가락만 쓰시면 더 좋아요.”라는 조언이다. 이는 국물 섭취를 줄이고, 대신 국물 요리의 고형 재료를 먹도록 권하는 방법이다.
이 조언의 핵심은 국물 요리의 맛있는 국물, 특히 짠맛이 나트륨 과잉 섭취의 주범이 될 수 있다는 점을 인식하는 것이다. 국물을 많이 마시는 습관은 무의식적으로 많은 양의 소금을 섭취하게 하며, 이는 고혈압, 심혈관질환, 신장 문제와 같은 만성질환의 위험을 증가시킨다. 따라서 젓가락만 사용하여 국물 요리의 고형물, 즉 채소나 고기 등을 먹도록 권장함으로써, 환자는 나트륨 섭취를 줄이고 더 건강한 식습관을 유지할 수 있다. 이 간단한 변화는 환자가 기존의 식사 패턴을 크게 바꾸지 않고도 나트륨 섭취를 줄일 수 있는 실용적인 방법이다. 임상의가 이러한 조언을 제공함으로써, 50대 이상 남성은 자신의 건강을 적극적으로 관리하고 만성질환의 위험을 감소시키는 데 한 걸음 더 나아갈 수 있다.
4. 50대 이상의 여성: “하루 한 끼 이상 고기나 생선 반찬을 드세요.”
50대 이상의 여성은 폐경을 경험하며, 뼈 건강과 근육량 유지가 중요한 시기에 접어든다. 이 연령대의 여성들은 종종 골다공증과 근육 감소의 위험에 직면하게 되는데, 이는 낙상과 골절의 위험을 증가시킬 수 있다. 따라서 “하루 한 끼 이상 고기나 생선 반찬을 드세요.”라는 영양 정보는 이들에게 매우 중요하다. 이 조언은 단백질 섭취를 증가시켜 뼈와 근육의 건강을 지원하고, 전반적인 영양 상태를 향상시키기 위한 것이다.
고기와 생선은 우수한 단백질 공급원이며, 칼슘, 철, 오메가-3 지방산과 같은 필수 영양소도 함유하고 있다. 단백질은 뼈의 건강을 유지하고 근육량 감소를 방지하는 데 필수적인 역할을 하며, 특히 노년기의 여성들에게 중요하다. 규칙적으로 고기나 생선을 섭취하는 것은 포만감을 주어 고구마나 옥수수와 같은 간식의 과식을 방지하고, 건강한 체중을 유지하는 데도 도움이 된다. 이러한 식사 권장사항은 50대 이상 여성이 폐경기와 노년기에 자주 직면하는 건강 문제를 예방하고 관리하는 데 중요한 역할을 한다. 진료실에서 추가하는 작은 한 마디로 50대 이상의 여성들은 자신의 건강 상태를 더욱 적극적으로 관리하고, 노년기에 건강하고 활동적인 삶을 영위할 수 있는 더 나은 기회를 가질 수 있다.
5. 식품안정성 확보가 낮은 대상이나 1인 가구: “냉동 식품을 활용하세요.”
식품안정성 확보가 낮은 대상과 1인 가구의 경우, “냉동 식품을 활용하세요.”라는 조언은 식사 준비와 건강 유지에 큰 도움이 될 수 있다. 냉동 과일은 생과일만큼 영양가가 풍부하며, 냉동 닭가슴살은 저렴하면서도 고단백질이라는 이점을 가지고 있다. 이러한 냉동 식품들은 오래 보관할 수 있기 때문에, 대량 구매하여 소비하는 것이 가능하다. 이는 특히 식품안정성이 낮거나 1인 가구인 경우, 식품의 신선도와 구매 빈도에 대한 걱정을 줄여준다.
냉동 과일은 비타민과 미네랄을 포함한 다양한 영양소를 제공한다. 이는 신선한 과일을 구매하고 보관하는 것이 어려운 경우에 훌륭한 대안이 될 수 있다. 또한 냉동 닭가슴살과 같은 단백질 공급원은 건강한 식단의 기반이 되며, 식사 준비 시간을 단축하고 다양한 요리에 활용할 수 있는 유연성을 제공한다. 냉동 식품을 활용하는 것은 경제적이면서도 영양가 있는 식사를 준비하는 실용적인 방법이다. 이러한 조언을 제공함으로써, 그들이 건강하고 균형 잡힌 식습관을 유지하는 데 도움을 줄 수 있다.
구조화된 상담 기법 활용하기
행동변화기법은 환자가 건강한 생활 습관을 개발하고 유지할 수 있도록 돕는 중요한 전략이다. 이 기법들은 환자의 자기 관리 능력을 향상시키고, 긍정적인 건강 행동을 장려하는 데 중점을 둔다[19].
1. 행동변화단계에 따른 목표 설정
행동변화단계 이론은 개인이 나쁜 습관이나 건강하지 못한 행동을 개선하기 위해 거치는 심리적 과정을 설명하는 모델로 영양상담에서도 활용 범위가 넓다[20]. 이 이론은 다섯 단계로 나뉘며, 각 단계는 개인이 건강한 변화를 향해 나아가는 과정을 대변한다. 첫 단계는 자각이전(precontemplation) 단계로, 개인이 문제를 인식하지 못하고 변화의 필요성을 느끼지 못하는 상태이다. 두 번째 단계는 자각(contemplation) 단계로, 문제를 인지하고 변화를 고려하기 시작하지만 아직 구체적인 행동은 취하지 않는 단계이다. 세 번째 단계는 준비(preparation) 단계로, 변화를 위한 실질적인 계획을 세운다. 네 번째 단계는 실시(action) 단계로, 계획을 실천에 옮기며 변화를 구현한다. 다섯 번째 단계는 유지(maintenance) 단계로, 새로운 행동 양식을 지속적으로 유지한다.
대부분의 환자들은 자각 단계나 준비 단계에 있으며, 이 단계에서 목표 설정 시, 환자와 함께 달성 가능하고 구체적인 단기 목표를 선정하는 것이 실천 가능성을 높인다. 예를 들어, “이번 주는 면요리 한 번만 먹기”, “젓가락만 쓰기”와 같이 구체적이고 측정 가능한 목표를 설정한다. 이러한 목표는 환자가 자신의 진행 상황을 쉽게 모니터링하고, 달성 시에 성취감을 느낄 수 있도록 한다.
3. 자기 모니터링
자기 모니터링은 환자가 자신의 식사와 운동 행동을 기록함으로써 스스로를 감시하고 평가할 수 있도록 하는 기법이다. 식사 일지에는 섭취한 음식, 양, 시간을 기록하며, 운동 일지에는 활동 유형, 지속 시간, 강도를 기록한다. 이러한 기록은 환자가 자신의 습관을 명확하게 인식하고, 어떤 변화가 필요한지를 파악하는 데 도움이 된다. 또한, 자신의 진행 상황을 추적함으로써 환자는 자신의 성취를 시각적으로 볼 수 있어 동기부여가 된다.
4. 긍정적 강화
긍정적 강화는 환자가 작은 성공을 이룰 때마다 칭찬과 격려를 제공하는 기법이다. 이는 환자가 긍정적인 행동을 계속 유지하도록 동기를 부여한다. 예를 들어, 환자가 일주일 동안 소다 대신 물을 마시는 목표를 달성했을 때, 의사나 영양사가 이를 칭찬하고, 환자 스스로도 자신의 성과를 인식할 수 있도록 한다. 이러한 긍정적인 피드백은 환자의 자신감을 높이고, 지속적인 행동변화를 위한 동기를 강화한다.
이러한 구조화된 상담 기법을 적용할 때, 환자가 제공하는 데이터의 증가가 진료 부담으로 이어질 수 있는 점과 환자의 만족도에 미치는 긍정적인 영향을 고려하는 것이 중요하다. 환자가 자신의 식사 일기를 성실히 기록하고, 이를 의료진에게 제출할 때, 데이터의 양은 많아질 수 있다. 이는 의료진에게 추가적인 시간과 노력을 요구할 수 있으나, 환자의 건강 행동변화에 대한 깊이 있는 이해를 가능하게 하며, 더욱 맞춤화된 피드백을 제공할 수 있는 기회를 제공한다.
진료 시간은 제한적일 수 있지만, 환자가 제출한 자료에서 긍정적인 변화나 성과를 발견하여 간단한 칭찬이나 격려의 피드백을 제공하는 것만으로도 환자의 만족도와 동기부여를 크게 향상시킬 수 있다. 특히 한국에서는 환자들이 의사의 말에 많은 신뢰를 두고 있으므로, 의료진의 긍정적인 피드백은 환자에게 큰 영향을 미칠 수 있다. 또한 이는 의료진에게 부가적인 이득을 주기도 한다. 의사에 대한 신뢰를 높이는 차별화 전략이 되어, 향후 합병증 선별검사를 위한 다양한 검사 처방이나 약물 시작과 관련한 설명의 수고를 줄여준다.
다양한 시각 자료 활용
간편한 시각 자료 활용은 환자 교육의 효율성과 효과를 높이는 중요한 방법이다. 환자 교육용 팜플렛, 앱, 웹사이트와 더불어, 소속 학회에서 운영하는 YouTube 채널 정보를 활용하거나, 직접 제작한 YouTube 콘텐츠를 대기실에서 제공하는 방법, 질병관리청에서 배포하는 국민건강정보포털 사이트를 활용하는 방안 등은 환자들에게 다양한 형태로 건강 정보를 제공할 수 있다. 다만 소셜 미디어를 이용할 때는 상업적인 콘텐츠에 노출되어 잘못된 믿음을 가지지 않게 주의를 줄 필요가 있다[12,23-25]. 간편한 자료 활용을 통해 환자들은 언제 어디서나 접근할 수 있는 다양한 형태의 건강 정보를 제공받을 수 있으며, 이는 진료실에서 설명이 부족하더라도 여러 툴을 활용할 수 있도록 제안함으로써 임상의와 환자 모두의 진료 만족도를 높일 수 있다.
진료실 영양상담 사례
환자의 생활 습관과 선호도를 고려하여, 식사 패턴을 크게 바꾸지 않으면서도 나트륨 섭취를 줄일 수 있는 사례를 소개하고자 한다. 환자에게 국물 음식을 먹을 때, 국물의 대부분을 남기고, 고형물만 섭취하는 습관을 들이도록 권장했다. 자세한 원리와 설명은 YouTube 설명을 참조하도록 링크를 공유하였다. 50대 이상의 남성들은 기력 보강을 위해 탕류 섭취가 높은 경향이 있는데, 종종 국물에 얼마나 많은 나트륨이 있는지 모르는 경우가 있다. 국물만 덜 먹는 식습관은 환자가 좋아하는 음식을 포기하지 않으면서도 나트륨 섭취를 줄일 수 있는 간단하고 실천 가능한 방법이었다.
환자는 이 조언을 받아들여 점차 국물을 남기는 습관을 들였고, 이로 인해 나트륨 섭취량이 현저히 감소하였다. 정기적인 건강 검진 결과, 환자의 혈압 수치가 안정되는 긍정적인 변화를 보였다. 환자는 자신의 식습관에 큰 변화를 주지 않고도 건강을 개선할 수 있었다는 사실에 만족감을 표했다. 또한 아침 부종과 소화 불량 증상까지 개선되어 긍정강화로 스스로 지속할 수 있게 되었고, 직장에서 식사 선택 시 주변 동료에게 긍정적 경험을 공유하여 함께 식사 관리를 할 수 있도록 메뉴 선택이 변경되었다.
이 사례는 환자의 개별적인 필요와 생활 상황을 고려하여, 작은 변화를 통해 큰 건강 향상을 이룰 수 있음을 보여준다. 국물을 남기는 간단한 습관이 환자의 나트륨 섭취를 줄이고 고혈압을 효과적으로 관리하는 데 도움을 준 성공적인 상담 사례가 되었다.
결론
의과대학 및 병원 수련 과정에서의 영양상담 교육은 의료 서비스의 질을 향상시키는 데 필수적이다. 영양은 건강 관리와 질병 예방, 치료에서 중요한 역할을 하므로, 의사들이 영양상담에 대한 충분한 지식과 기술을 갖추는 것은 매우 중요하다. 이를 위해 의과대학 교육과정과 병원 수련 프로그램에 영양학 및 영양상담에 대한 체계적인 교육을 통합해야 한다. 실제 임상 사례를 통한 학습, 영양 전문가와의 협업 방법 등을 포함하여 실질적인 교육을 제공해야 한다[26].
또한 영양상담의 중요성을 인정하고 이를 적극적으로 장려하기 위해서는 영양상담 수가의 활성화가 필수적이다. 수가 활성화는 의료진에게 영양상담의 시간과 노력에 대한 적절한 보상을 제공하며, 이는 결국 환자의 건강 결과 개선으로 이어진다. 정부와 의료 보험 기관은 영양상담에 대한 수가를 설정하거나 조정하여, 의료진이 환자에게 질 높은 영양상담을 제공하는 것을 장려해야 한다. 이러한 변화는 의료 서비스의 질을 높이고, 환자의 건강한 생활 습관 형성에 기여할 것이다.
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