척추 통증(spinal pain)은 흔한 증상이나 만성화되면 암성 통증(cancer pain)보다 그 정도가 더 심한 경우도 있어 환자가 수술을 고려하는 경우가 보편적이나 수술은 척추통증의 많은 원인 질환 중 일부만 해결할 수 있을 뿐이다[1]. 척추통증은 그 기전이 복잡하여 자기공명영상검사(magnetic resonance imaging, MRI)나 전산화단층촬영(computed tomography, CT)과 같은 영상검사만으로 진단할 수 없고, 신경학적 검사와 전기생리학적 검사와 같은 기능검사를 하더라도 확진할 수 없는 경우가 많다[2,3,4,5,6]. 특히 후관절통(facet joint pain)이나 천장관절통(sacroiliac joint pain)은 수술로 해결될 수 없어 척추통증을 제어할 좀더 보편적 방법으로 신경차단술(pain block) 또는 척추중재시술(spinal intervention)이 제시되었다. 신경해부학이 밝혀낸 척추신경의 분포를 기초로 구축된 신경중재시술은 척추통증을 치료할 뿐만 아니라 진단하는 중요한 수단으로 부각되고 있다.

신경중재시술은 추간판 자극검사(disc stimulation test)처럼 통증을 유발시키거나, 내측신경지차단술(medial branch block)처럼 통증을 감소시켜 확진하는 목(diagnostic purpose)과 고주파내측신경절리술(radiofrequency [RF] medial branch neurotomy)처럼 통증을 영구 제어할 목적(the-rapeutic purpose)으로 사용된다[7,8]. 신경중재시술을 바르게 이해하고 적절히 적용한다면 치료할 수 있는 치료 대상군을 넓히고, 과도하게 성행하고 있는 척추수술을 줄일 수 있으며, 척추통증에 대한 이해를 깊게할 수 있을 것이다. 또한 환자에게 불필요한 침습적 치료나 근거 없는 보존적 치료를 받지 않도록하여 환자의 치료결과를 높이고 과도한 의료비 상승을 억제할 수 있을 것이다. 본 종설에서 저자는 척추통증의 진단 및 치료 목적으로 사용되는 척추중재시술 방법을 중심으로 소개하고자 한다.

성공적 척추중재시술의 첫단계는 척추통증에 대한 정확한 가설을 수립하는 것이다. 가설은 병력 청취, 신경학적 검사, 통증 차트(pain chart) 작성을 통해 수립할 수 있다[9]. 통증 차트에는 환자의 통증 양상, 통증 정도, 유발 요인 및 해소 요인, 통증 분포에 대한 정보를 담고 있다. 이런 정보를 가지고 환자의 통증이 체성통증(somatic pain)인지 신경근성통증(radicular pain)인지를 분류한다[9]. 일반적으로 체성통증은 광범위하고(diffuse), 깊으며(deep), 쑤시는(throbbing) 양상이고, 신경근성 통증은 좁고(localized), 칼로 에이는 듯한(lancinating), 전기가 오는(electrical) 양상을 보인다[9,10]. 통증의 정도는 0부터 10까지의 시각화척도(visual analog scale, VAS)점수로 기술하며, 보편적으로 VAS 점수가 5 이하인 경우에는 환자교육, 약물치료, 운동치료를 포함하는 보존적 치료를 시행하고, 5-7인 경우 척추중재시술을 시행한다[9]. VAS 점수가 7 이상인 경우에는 여러 가지를 종합적으로 고려해 수술을 우선 고려해야 하며 수술 전 정밀검사를 시행해야 할 것이다[9].

척추통증 환자에 대한 병력은 일반적 차트보다는 통증을 전문적으로 기술할 수 있는 통증 차트를 사용하는 것이 바람직하다[9]. 통증 차트에 기록된 통증 양상, 통증 정도, 통증 분포, 유발요인, 해소요인 등을 분석함으로써 환자마다 맞춤형의 치료를 계획할 수 있다[9]. 통증 차트를 분석해보면 체성통증인 후관절통, 천장관절통, 추간판인성통증(discogenic pain)과 신경근성통증의 특징이 서로 달라 척추 통증의 진단에 MRI나 CT에 버금가는 도움을 주고 있다[6,9]. 신경학적 검사를 시행하여 통증 뿐만 아니라 신경근병증(radiculopathy)유무를 확인할 필요가 있다. 신경근병증이 있으면 근육 약화, 감각 둔화, 건반사 감소를 보이며, 신경근병증이 뚜렷한 환자에게 척추중재시술을 우선적으로 고려하는 것은 바람직하지 않으며 원인을 찾고 근본적 치료를 시행하는 것이 바람직하다. MRI나 CT와 같은 정밀영상검사를 시행하였다면 종양, 골절, 감염 등의 위험징후(red flag conditions)가 있는지를 살펴보아야 한다. 위험 징후가 확인되는 경우에는 그 징후에 해당 하는 검사와 치료를 해야 한다.

이러한 정보를 바탕으로 통증 가설을 수립하였다면 두번째 단계로 그 가설을 입증할 진단 목적의 신경차단술(diagnostic pain block)을 시행하여 확진한다. 예를 들어, 후관절통은 내측지신경차단술, 천장관절통은 천장관절차단술(sacroiliac joint block), 추간판인성통증은 추간판자극술로 확진할 수 있다[8]. 통증 가설이 수립되었다면 다양한 방법으로 통증을 제어할 수 있다. 후관절통은 치료 목적의 내측지신경차단술 또는 내측지에 대한 고주파신경절리술(RF neurotomy), 천장관절통은 치료 목적의 천장관절차단술 또는 외측천골신경(lateral sacral nerve)에 대한 고주파신경절리술, 추간판인성통증은 추간판내스테로이드주사(intradiscal steroid injection), 고주파수핵성형술(RF nucleoplasty) 또는 고주파섬유륜성형술(RF annuloplasty)을 시술할 수 있다[11,12,13,14].

시술 전 날 샤워를 하여 감염을 예방한다. 시술 6시간 전에 가급적 금식하며, 진통제는 가급적 수술 5일전, 아스피린 및 혈소판응고억제제 사용 환자는 가급적 수술 7일전 사용을 중단해야 한다[15]. 와파린(wafarin) 같은 강한 혈액응고억제제 복용 환자는 금기이나 꼭 시술이 필요한 경우라면 주치의와 상의하여 수술 5일전 사용을 금지하여야 한다[15]. 위험 약물을 복용하고 있거나, 전신질환이 있는 경우에는 득과 실을 따져 시술 여부를 신중하게 결정해야 할 것이다. 시술방에서 환자는 혈압, 심박동, 산소포화도, 심전도 감시가 이루어 져야 한다. 주사침(spinal needle)은 일반적으로 직경 25G에 길이 10 cm의 주사침이 사용된다. 25G는 매우 가늘어 삽입통(needling pain)이 적은 반면 잘 휘어져 목표지점으로 진입이 어려워 좀더 굵은 주사침이 사용되기도 한다. 목표지점으로 주사침을 진입시킬 때는 주사침의 탄성을 이용하거나 끝을 구부리고 주사침을 회전시켜 방향을 바꾸는 기술이 이용된다. 불필요한 염증반응을 줄이기 위해 방부제가 없는 국소마취제(preservative-free anesthetic)가 선호되며 척추중재시술에는 리도카인(lidocaine), 부피바카인(bupivacaine), 로비피바카인(ropivacaine) 등이 주로 사용된다. 위약 효과(placebo effect)를 방지하고자 작용이 빠른 마취제와 느린 마취제를 각각 사용하여 그 결과를 비교(double comparative block)하여야 한다[8]. 일반적으로 첫 번째 시술은 작용이 느린 부피바카인 또는 로피바카인으로 하고, 두 번째는 작용이 빠른 리도카인으로 시술한 다음 VAS 점수를 시간대 별로 만 하루 동안 기록하여 통증 감소 양상을 분석하면 위약 효과를 배제할 수 있다[16]. 진단 특이도(specificity)를 높이기 위해서는 국소마취제를 각 분절마다 0.5 mL만 사용하여야 한다[16]. 국소마취제의 양을 증가시키면 진단의 민감도(sensitivity)는 증가시킬 수 있지만 특이도가 떨어져 진단적 가치가 저하된다.

C-형 방사선투시기(C-arm fluoroscope)는 척추중재시술의 필수 장비로 안전하고 효과적 시술을 가능하게 한다. 그러나 방사선은 확인된 발암요인으로 척추중재시술 시에는 환자와 의사 모두 최소한 노출되어야 하며 중요 장기는 최대한 보호되어야 한다. 치료 과정에서 하루에도 여러 번 방사선에 노출되는 의사는 특히 보호안경, 보호의복, 보호장갑을 착용하여야 한다. 수술용겸자(surgical forcep)를 이용한 주사침 삽입술을 익힌다면 손을 보호할 수 있다. 또한 방사선이 잘 통과되어 영상의 질이 높아지고, 쉽게 환자 위치를 변화시킬 수 있는 방사선투시침대(radiolucent table)가 구비되어 있다면 더욱 편리하다. 과거의 요오드화 조영제(iodinated contrast dye)와는 달리 현재 사용되는 조영제(non-iodinated contrast dye)는 수용성이며, 신경 자극 효과가 적고, 신장으로 신속히 배출되어 안전해졌지만, 신장질환이 있는 환자나 과민반응이 있는 환자에서는 신중히 사용되어야한다. 환자의 시술이 끝나면 간단한 소독을 하고 부작용이 발생하지 않는지 관찰한 다음 귀가 한다. 시술 후 환자에게 통증기록지를 주어 만 하루 동안 통증 감소 양상을 기록하게 하여 다음 외래 방문에서 반응을 평가한다[15,16].

추간판자극술(disc stimulation test)은 영상검사일 뿐 아니라 통증을 유발시켜 환자의 통증과 추간판 변성을 연결시키는 검사라는 의미에서 최근에는 추간판자극술이라는 용어가 사용되고 있다. 추간판인성통증은 일반적으로 MRI만으로 진단하기 어려워 추간판자극술이 진단에 이용되고 있다. 추간판자극술의 하나인 압력조절식 추간판촬영(pressure-controlled discography)은 추간판내압을 정확하게 측정할 뿐 만아니라 과도한 압력 상승을 방지하여 과거 추간판조영술의 민감도 및 특이도를 향상 시켰다[7,21,22,23,24,25]. 특히 과거의 단점으로 여겨졌던 조영제 주사 속도의 불규칙한 점이 컴퓨터로 조절되고, 다양한 정보 분석이 가능한 장비(APCD; Cybermedics, Iksan, Korea)가 개발되어 정확한 진단이 편리해졌다. 환자를 방사선 투과성 침대 위에 옮겨 복와위를 취하게 한다. 환자를 복와위로 두면 통증이 유발되어도 척추를 움직이는 범위가 제한되어 검사 및 촬영이 용이한 점이 있다. C형 방사선조영기를 사면상으로 하여 상관절돌기의 끝이 찌르고자 하는 추간판의 상하, 좌우의 가운데에 위치하도록 하고 22G 천자침을 방사선조영기 입사각으로 바로 찌르게 된다. 대조군을 포함하여 천자를 마친 뒤 압력계가 연결된 주사기에 조영제를 채워 대조군 부터 주입한다. 천천히 주입하면서 천자침 끝에 조영제가 나오는 순간 주입을 멈추고 압력이 평형을 이루는 상태에서 압력을 측정하여 이를 추간판 고유의 내부압으로 한다. 이 압력을 0으로 두고 이때부터 다시 조영제를 천천히 주입하면서 주입 용적과 압력을 정확히 기재한다. 통증이 VAS 6점 이상으로 유발되거나, 압력이 50 psi 이상이거나, 주입용적이 3 mL 이상이면 주입을 중단하여야 한다. 유발된 통증이 평소 통증과 동일하거나(concordant) 유사한(similar) 경우이면서 압력이 50 psi 미만, 용적이 3 mL 미만에서 유발된 경우 양성(positive disc)으로 판정한다[21]. 추간판인성통증이 확진된 경우 시행하는 추간판내시술은 추간판내로 스테로이드나 고장성 덱스트로스를 주입하는 방법과 고주파나 레이저를 이용하여 섬유륜 또는 수핵을 응고 또는 해리시키는 방법이 있다[11,12,13,26,27].

경피적경막외강신경성형술(percutaneous epidural adhesiolysis)은 척추통증의 주된 원인을 유착으로 정의하고, 통증 생성 및 약물 전달을 막는 유착을 카테터 및 약물을 이용하여 박리함으로써 효과적으로 약물을 전달하고 통증을 감소시키는 것이 주된 기전이다[28,29,30]. 경피적경막외강신경성형술 및 경피적경막외강유착박리술은 넓은 의미에서 같은 용어라고 할 것이다. 내시경을 이용하지 않는 방식과 내시경을 이용하는 방식으로 나누어지며, 내시경을 이용하는 방식에는 내시경만 이용하는 방식과 레이저를 이용하는 방식으로 나누어 진다. 경피적경막외강신경성형술은 유착박리 기능 뿐만 아니라 안전한 경막외강 확보를 통한 많은 양의 마취제 및 스테로이드를 안전하게 목표 지점에 주입할 수 있는 장점이 있다. 또한 여러 마디를 동시에 치료할 수도 있으며, 카테터를 거치시킨 상태로 여러 날 동안 치료제를 반복적으로 주입할 수도 있다.

시술 대상은 적절한 기간 동안 보존적 치료를 시행하였음에도 불구하고 지속되는 척추수술후증후군, 척추관협착증, 추간판탈출증과 만성요통에서 효과가 있다고 밝혀져 있다. 특히 척추수술후증후군과 척추관협착증에서의 효과가 잘 입증되어있는 편이다[28,29,30,31,32,33,34]. 경피적경막외강신경성형술이 최소침습치료이긴 하나 기존 신경차단술에 비해 위험성 높다고 알려져 있으므로 최소한 1회이상의 기존 신경차단술을 시행받아보는 것이 권장된다. 환자를 척추중재시술용 침대위에 복와위로 높이고, 환의를 벗겨 천골부위가 충분히 노출되도록한다. 항문 주변에 거즈를 두면 소독약이 흘러내려가는 것을 방지할 수 있다. 비교적 시간이 오래 걸리는 중재시술이므로 수술방 또는 시술방에서 천골부를 소독후 수술포를 덮고 수술가운을 입은채 시술하는 것이 바람직하다. 2% 리도카인을 이용해 천골구멍위 피부를 국소마취한다. 마취가 이루어지고 나면 17G 탐침으로 천골구멍위 피부에 약간의 구멍을 낸 다음 준비한 Tuohy 탐침을 천골구멍으로 찔러 넣는다. 탐침 끝이 경막외강 내로 2-3 cm 정도 전진한 뒤 조영제를 약 5 mL 정도 주입하여 경막외강조영술(epidurogram)을 시행한다. 첫 번째 경막외강조영술의 목적은 카테터를 경막의 복측으로 위치시켜 전진시키기 위해 천골신경근의 위치를 파악하기 위한 목적이다. 또한 경막외강조영술을 하면서 주사기의 플런저에 전해지는 압력을 느끼고, 환자의 통증 유발 양상을 보아 경막외강내의 화학적 자극 상태를 일부 파악할 수 있다. 카테터를 목표지점에 위치 시키기 위해서는 숙련된 손동작이 필요하다. 카테터의 끝을 0.5-1 인치 정도 길이로 30도 정도로 꺽어 돌려가며 방향전환을 하는 방법이 있으며, 처음부터 방향전환이 가능한 카테터시스템을 사용하는 방법도 있다. 목표지점에 카테터끝이 도달하고 나면 경막외강조영술을 다시 하여 유착정도를 파악한다. 유착부위에서 카테터의 움직임을 이용하여 물리적 유착박리를 시도한다. 또한 10% 고장성 식염수, 1500 U 정도의 hyaluronidase, 생리식염수 또는 조영제를 이용하여 유착박리를 시도한다. 다시 경막외강조영술을 시행하여 유착박리가 이루어졌는지 확인한 다음(Figure 6), 0.25% 부피바카인 또는 0.2% 로피바카인을 주입한다. 이때 스테로이드를 함께 사용할 수 있는데 베타메타손과 덱사메타손이 권장되며 트리암시놀론과 같은 particulate 스테로이드는 합병증 예방을 위해 금지되고 있다. 약제 주입이 끝나면 catheter를 환자의 몸에서 빼지않고 부착해놓은 상태로 회복실로 옮긴다. 시술 30분 후 10% 고정성식염수 6 mL를 서서히 주입하여 유착박리 및 신경부종 감소를 도모한다. 이 과정에서 통증을 심하게 호소하는 경우에는 신경학적 부작용을 방지하기 위해 주입을 중단해야한다. 경피적경막외강신경성형술의 어떤 단계에서도 통증이 심하게 유발되는 경우에는 시술을 멈추고 환자 상태를 면밀히 관찰한 다음 시술을 지속할지 여부를 결정하는 것이 합병증 방지를 위해 권장된다. 앞서 살펴본 바와 같이 경피적경막외강신경성형술은 경막외강조영술, 유착박리술 또는 신경성형술, 약제주입이라는 3가지 필수 단계를 거친다. 시술자는 이러한 3단계를 꼭 기록하고, 영상자료로 남겨놓는 것이 좋다. 또한 기존의 신경차단술에 비해 사용하는 약제의 용량이 많고 위험성을 내재하고 있는 유착박리라는 과정이 있는 만큼 합병증 발생가능성을 충분히 인지하고 있어야하며 환자에게도 고지되어야한다. 현재까지 임상 결과에 따르면 경피적경막외강신경성형술의 수술 후 1-3개월의 단기성적은 80-90% 정도이나 수술 후 1년의 장기성적은 약 70-80% 정도이다[28,29,30,31,32,33,34]. 지금까지 9개 정도의 무작위대조군시험에서 양호한 결과를 보이고 있어 분명히 효과가 있는 시술이라고 할 것이나, 척추통증의 양호한 임상 경과를 감안할 때 충분한 보존적 치료나 기존의 신경차단술 없이 행하는 것은 삼가하여야할 것이며 무엇보다도 정확한 적응증에 시행하여야 할 것이다. 적절한 적응증 및 비용-효과에 대한 추가 연구가 꼭 필요할 것으로 예상된다.

척추중재시술은 만성척추통증의 진단 및 치료에 중요한 역할을 하고 있다. 통증 차트 작성을 통한 신중한 환자 선택과 정확한 시술이 척추중재시술의 성공에 매우 중요하다. 신경근병증을 포함하여 신경학적 이상이 진행하거나, 척추중재시술에 반응하지 않는 심한 통증이 있거나, 감염이나 종양과 같이 심각한 상태가 확인되면 수술적 치료를 신중히 고려하여야 한다.

본 논문은 척추 통증의 치료에 대한 접근과 치료를 전반적으로 잘 서술하고 있으며 특히 비수술적 치료에 대한 설명을 각 시술별로 준비단계 부터 방법론을 포함해 서술함으로써 읽는 이로 하여금 체계적 접근이 가능하도록 하고 있다. 특히 주목할 점은 척추 통증의 치료적 접근 시 통증의 평가에 대해 통증 차트와 신경학적 검진 등을 모두 사용하여 가설을 세우고 진단을 구체화해야 함을 강조한 것이 현재 무분별하게 성행하는 척추 수술에 대해 돌아보는 기회를 제공한 의미 있는 논문이라 판단된다.

[정리: 편집위원회]