서론
이상지혈증은 심혈관질환의 중요한 위험인자 중 하나이며, 심혈관질환은 전 세계적으로 사망의 흔한 원인 중 하나로, 전 세계 사망의 32%를 차지한다[1]. 성인에서 이상지혈증의 유병 기간에 비례하여 관상동맥질환의 위험도가 증가하며, 한 성인 연구에서는 저밀도지단백 콜레스테롤(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)이 10% 감소할 때마다 허혈성 심질환의 위험이 50% 감소한다고 보고했다[2,3]. 다른 성인 연구에서는 고밀도지단백 콜레스테롤(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)이 1 mg/dL 증가할 때마다 허혈성 심질환의 위험도가 2-3% 감소한다고 보고했고, 1980-2000년의 미국 인구집단을 분석한 연구에서는 총콜레스테롤(total cholesterol, TC)이 13 mg/dL 감소할 경우 허혈성 심질환에 의한 사망 중 82,380명을 예방할 수 있었을 것이라고 보고했다[4,5].
소아청소년 이상지혈증은 소아 시기 죽상동맥경화증뿐만 아니라 성인기 이상지혈증, 죽상동맥경화증 및 심혈관질환과 밀접하게 연관되어 있다[6]. 우리나라 성인의 이상지혈증 유병률은 2013년에 47.8%로 보고되었으며, 죽상경화성 심혈관질환의 유병률은 2014년에 9.8%에서 2015년에 10.1%로 증가했다[7,8]. 미국심장협회는 소아의 이상적인 심혈관계 건강에 있어 이상지혈증이 중요한 요소라고 강조하였다[9]. 성인이 된 이후에는 생활습관을 교정하기가 어려워지며, 약물치료를 하더라도 심혈관계 건강을 완전히 회복할 수 없기 때문에 소아 시기부터 적절한 심혈관계 건강을 유지하는 것이 중요하다.
이상지혈증은 비만, 흡연, 고혈압과 같은 다른 심혈관계 위험인자와도 관련이 있다[10,11]. 전 세계적으로 소아청소년 비만의 유병률은 심각하게 증가하고 있으며, 우리나라 역시 비만과 복부 비만의 유병률이 증가하고 있다[11-13]. 2,416개의 인구집단 연구를 분석한 연구에서 전 세계 소아청소년 중 남아의 비만 유병률은 1975년에 0.9%에서 2016년에 7.8%로 증가했고, 여아의 비만 유병률은 0.7%에서 5.6%로 증가했다[12]. 우리나라 연구에서도 1998년부터 2008년까지 소아청소년의 복부 비만 유병률이 남아 8.1%, 여아 7.7%로 상당히 높았다[13]. 우리나라 청소년 흡연율은 2013년에 남자 14.4%, 여자 4.6%로 보고되었으나, 2015-2017년에는 남아 43.1%, 여아 22.9%로 보고된 바 있다[14,15].
따라서, 소아청소년의 이상지혈증 유병률을 알고 적절하게 관리하는 것은 성인기 심혈관질환의 예방하는 것을 포함한 공공 보건을 위해 매우 중요하다. 본 논문에서는 소아청소년 이상지혈증의 유병률 추세 및 정의, 검진, 관리와 치료 방법을 함께 살펴보고자 한다.
소아청소년 이상지혈증의 유병률 추세
1. 미국 및 유럽
미국 국민건강영양조사 자료를 분석한 소아청소년 연구에서 소아청소년 이상지혈증의 유병률을 2007-2010년과 2013-2016년으로 비교해 보았을 때 TC, HDL-C, 혹은 non-HDL-C 중 어느 하나라도 높은 경우가 23.1%에서 19.2%로 다소 감소하였다[16]. 1999-2000년과 2015-2016년을 비교했을 때 평균 TC 수치는 164 mg/dL에서 155 mg/dL로, HDL-C 수치는 52.5 mg/dL에서 55 mg/dL로, non-HDL-C 수치는 108 mg/dL에서 100 mg/dL로 호전되었으며, 1999-2000년과 2013-2014년을 비교했을 때 트라이글리세라이드(triglyceride, TG) 수치는 78 mg/dL에서 63 mg/dL로, LDL-C 수치는 92 mg/dL에서 86 mg/dL로 감소하였다. 독일의 코호트 연구에서는 소아에서 TC가 정상 범위보다 높은 경우가 7.8%, LDL-C가 높은 경우가 6.1%, HDL-C가 낮은 경우가 9.0%였다[17]. 덴마크에서 2010-2015년의 인구기반자료를 분석한 연구에서는 소아 이상지혈증의 유병률이 6.4%로 나타났다[18].
2. 아시아 및 한국
14,872명의 일본 소아청소년을 대상으로 한 연구에서 1993에서 2008년까지 TC, HDL-C, non-HDL-C는 유의미한 변화를 보이지 않았다[19]. 하지만, 중국 북경 지역 연구에서는 소아청소년 이상지혈증 유병률이 2004년에 18.8%에서 2014년에 28.9%로 악화되는 추세를 보였다[20]. 이 연구에서 평균 TC, LDL-C, TG 및 non-HDL-C 수치는 증가하였고, 평균 HDL-C 수치는 감소하였다. 또한, 2015년에 발표된 중국의 메타분석 연구에서 소아청소년 이상지혈증의 유병률은 2-6세에서 9.0%, 7-18세에서 31.6%로 나타났다[21]. 이란의 연구에서는 2012년 청소년 이상지혈증 유병률이 34.3%였다[22]. 우리나라에서는 2007-2009년의 국민건강영양조사자료를 분석한 연구에서 소아청소년 이상지혈증의 유병률이 19.7%로 나타났다[23]. 이 중에서 고콜레스테롤혈증은 6.5%, 고LDL-C 혈증은 4.7%, 고중성지방혈증은 10.1%였고, 저HDL-C 혈증은 14.5%였다. 그리고 남아에서 연령이 증가할수록 이상지혈증의 유병률이 증가하는 추세를 보였다. 정상 체중 소아 청소년에서는 이상지혈증이 남아 20.7%, 여아 24.5%였으나, 비만 소아청소년에서는 남아 56.1%, 여아 53.1%로 매우 높게 나타났다.
소아청소년 이상지혈증의 정의
검진 대상
미국 및 대한소아내분비학회에서는 9-11세 및 17-21세 소아청소년에게 전반적인 집단 검진을 권고한다[11]. 이 때, non-HDL-C를 함께 확인해야 하며, non-HDL은 TC에서 HDL-C를 제하여 구할 수 있다[31]. 금식 검사는 요하지 않으나, 1차 검진에 이상소견이 있을 경우 금식 검사를 권고하며, 생활습관 조절을 지시하면서 3개월 이내에 2주 이상 간격을 두고 2회 이상의 금식 검사를 하여 그 평균값으로 이상지혈증을 진단하도록 한다[10,32]. 이상지혈증이 진단된 경우에는 2차적인 원인이 없는지 평가가 필요하다. 2세 이하에서는 이상지혈증의 검진이 권고되지 않으며, 2-8세 및 12-16세에게는 심혈관질환의 가족력이나 다른 위험인자가 있을 경우에만 검진을 권고한다. 심혈관질환의 위험인자는 Table 2에 제시되어 있다[11].
소아 이상지혈증의 관리
소아 이상지혈증의 치료에서 우선적으로 생활습관 교정이 권고되며, 약물적 치료는 2차적으로 고려된다[10,11]. 이상지혈증과 연관된 요소로는 비만, 신체활동, 음주, 흡연, 식이 등이 있다[10,33].
1. 생활습관 및 식이
대한소아내분비학회에서는 소아청소년에게 매일 1시간 이상 중등도 이상의 신체활동을 하고, 텔레비전 시청, 인터넷 이용 등의 앉아있는 시간을 하루 2시간 이내로 제한할 것을 권고한다[11,32]. 또한, 체질량지수를 85백분위수 이하로 유지하고, 금연을 권고한다. 심혈관질환의 위험인자를 가진 2세 이상의 소아청소년에게는 2010년 미국 식이지침에서 권고한 심혈관 건강 통합 생활습관 식이(Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet, CHILD-1)를 권고한다[11,34].
CHILD-1에서 생후 6개월까지는 가능한 완전 모유 수유를 시행하고, 가능하지 않다면 철분 강화 분유를 수유하도록 권고한다. 최소 생후 12개월까지 모유 수유를 지속해야 하며, 주스는 하루 120 mL 이내로 제한한다. 12개월 이후에 저지방 우유를 권고하며, 탄산 음료를 제한하고, 물을 많이 마시도록 권고한다. 하루 지방 섭취량을 하루 총 열량 요구량의 25-30%로 제한하고, 포화지방은 8-10%로 제한하며, 불포화지방은 20%까지 섭취하도록 한다. 콜레스테롤 섭취량은 하루 300 mg 이내로 제한한다. 식이 섬유를 14 g/1,000 kcal 섭취하고, 염분 섭취를 제한한다.
만약 CHILD-1 식이를 시작한 후 3개월 이내에 목표 지질 수치에 도달하지 못하면, CHILD-2 LDL 또는 CHILD-2 TG 식이를 시작한다. CHILD-2에서는 당 섭취를 제한하고, 트랜스지방 섭취를 피하고, 하루 콜레스테롤 섭취량을 200 mg으로 제한하도록 권고한다. 총 지방, 포화지방, 단일 불포화지방 섭취를 하루 총 열량의 25-30%, 7%, 10% 이내로 제한한다. CHILD-2 LDL에서는 식물성 스테롤을 하루 2 g까지 섭취하고, 저지방, 저포화지방산 식이(2-12세 하루 6 g, 12세 이상 하루 12 g)에 수용성 섬유를 첨가하도록 권고한다. CHILD-2 TG에서는 오메가-3 지방산 섭취를 위해 생선 섭취를 늘리고, 운동 및 체중 감량을 권고한다.
2. 약물치료
약물치료는 10세 이상의 소아청소년이 생활습관 및 식이조절을 6-12개월 이상 했음에도 불구하고 효과가 좋지 않을 경우에 권고한다[10,11]. LDL-C가 250 mg/dL 이상이거나 TG가 500 mg/dL 이상인 경우는 바로 전문가에게 의뢰하도록 한다.
스타틴(statin)은 10세 이상의 소아청소년에 대해 미국 식품의약국 허가를 받은 약품이며, LDL-C나 non-HDL-C가 상승했을 때 1차적 치료제로 사용할 수 있다. 콜레스테롤 수치를 20-50% 낮추는 효과가 있으며, 부작용이 적다. Lovastatin, simvastatin, pravastatin은 20-80 mg으로, atrovastatin은 5-80 mg으로 투약 가능하며, 저용량으로 자기 전 한 번 투약하는 것으로 시작한다. 치료 시작 전에 간 및 크레아티닌 인산환효소를 확인하고, 치료 시작 4-8주 후 간 및 크레아티닌 인산화효소, 금식 지질 수치를 확인하고, 그 후에는 3-6개월마다 확인한다. 만약 간 효소 수치가 정상 상한치의 3배 이상이거나 크레아티닌 인산화효소가 정상 상한치의 10배 이상이면 스타틴을 중단한다. 가족성 고콜레스테롤혈증이 있거나 LDL-C가 400 mg/dL 이상이거나 TG가 500 mg/dL 이상이거나 심혈관질환이 있는 경우에 스타틴을 투약한다. 또한, CHILD-1 및 CHILD-2 LDL-C 식이를 6개월 이상 시행했음에도 LDL-C가 190 mg/dL 이상인 경우, LDL-C가 160-189 mg/dL이면서 조기 심혈관질환 가족력 혹은 1개 이상의 고위험인자나 2개 이상의 중등도 위험인자를 가진 경우, 혹은 LDL-C 130-159 mg/dL이면서 2개 이상의 고위험인자나 1개 이상의 고위험인자 및 2개 이상의 중등도 위험인자를 가진 경우에도 스타틴 시작을 고려한다. 목표 LDL-C는 130 mg/dL 미만이나, 고위험인자를 가진 경우는 100 mg/dL 미만을 목표로 한다.
10세 이상인 경우, LDL-C가 목표 범위에 도달하더라도 non-HDL-C가 145 mg/dL 이상이면 스타틴, 파이브레이트 혹은 니아신 투약을 고려할 수 있다[11,35]. 담즙산 격리제는 장간 순환에서 콜레스테롤의 재흡수를 막는 약으로 소아 이상지혈증에 대해 우선적 치료제로 사용될 수 있으나 오심, 설사, 변비와 같은 소화기계 부작용이 있으므로 순응도가 좋지 않다[36]. Ezetimibe는 콜레스테롤 흡수 억제제로 장간 순환에서 담즙 재흡수와 콜레스테롤 흡수를 감소시키며, 10세 이상의 소아청소년에서 스타틴에 대한 보조 치료로 10 mg/day를 사용하는 것이 허가되어 있다. 성인 연구에서 ezetimibe는 LDL-C을 20% 정도 낮추는 것으로 보고되었으나, 소아청소년에서는 아직 연구가 충분하지 않다.
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